УСЗН Азовского района

О порядке оформления,

назначения и выплаты

адресной социальной помощи

в виде социального пособия

УСЗН Азовского района

(наименование территориального органа

социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении адресной социальной помощи в виде

социального пособия в соответствии с Областным законом

от 22.10.2004 № 174-ЗС «Об адресной социальной помощи

в Ростовской области»

________________________________________________________________________

(фамилия имя, отчество)

1. Дата рождения _________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Место рождения ________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(наименование, номер и серия документа,

________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству ___________________________________________

(гражданин(ка) Российской Федерации,

_______________________________________________________________________

иностранный гражданин(ка), лицо без гражданства - указать нужное)

5. Адрес места жительства _________________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

________________________________________________________________________

пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(почтовый  адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

телефон)

7. Дата рождения _________________________________________________________

(число, месяц, год)

8. Место рождения ________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

9. Документ,   удостоверяющий   личность   законного   представителя    или

доверенного лица ________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

_______________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

10.  Документ,  подтверждающий   полномочия   законного  представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

11.  По  указанному  адресу  со мной совместно зарегистрированы и проживают

(сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

Я и члены моей семьи имеем (не имеем) личное подсобное хозяйство.

                                             (нужное подчеркнуть)    

    Прошу назначить адресную социальную помощь  в  виде социального пособия

в соответствии с  Областным законом  от  22.10.2004  №  174-ЗС «Об адресной

социальной помощи в Ростовской области» по следующей причине ______________

________________________________________________________________________

(указать причину обращения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Предупрежден(а)  об ответственности за сокрытие доходов и представление

документов  с  заведомо  неверными сведениями, влияющими на право получения

адресной социальной помощи в виде социального пособия.

    К заявлению прилагаю следующие документы <*>:

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    --------------------------------

    <*> При приеме документов в многофункциональном центре опись документов

сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

    К   заявлению  прилагаю  согласия  на  обработку  персональных  данных,

собственноручно    подписанные    совместно    со   мной   проживающими   и

зарегистрированными лицами (их законными представителями).

    Выплату  адресной  социальной  помощи  в виде социального пособия прошу

осуществлять ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации,

почтовое или доставочное предприятие)

    _______________    _______________________

                   (дата)                            (подпись заявителя)

Результат  о  назначении  адресной  социальной помощи  в  виде  социального

пособия выдать (направить) следующим способом:

    ┌─┐

    └─┘ в органе социальной защиты населения;

    ┌─┐

    └─┘ в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

    ┌─┐

    └─┘ по почте;

    ┌─┐

    └─┘ посредством СМС-информирования (возможно только при подаче

        заявления и документов в МФЦ).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________________

Зарегистрированы _______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

            Принял

    _______________________   _________________________

                 (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина (ки)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

принял

_______________________  _____________________  _________________________

(дата приема заявления)  (подпись специалиста)   (фамилия, имя, отчество).».