16:28 Заявление доноры. | |
Управление социальной защиты населения Азовского района
от_____________________________________________ _______________________________________________ (Фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений) Документ, удостоверяющий личность____________________ серия____________номер______________________________ выдан_______________________________________________ дата выдачи__________________________________________ вид удостоверения____________________________________ номер удостоверения__________________________________ кем выдано__________________________________________ дата выдачи__________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индекс___________________область_____________________ район_______________________________________________ город_______________________________________________ населенный пункт____________________________________ ул.__________________________________________________ дом___________корпус___________квартира_____________ тел. ______________________________ страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) № ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №_______
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную Федеральным законом от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» за _____________год (ы). Ежегодную денежную выплату прошу перечислять почтовым переводом ________________________________________________________________________, (указать реквизиты для почтового перечисления) либо на счет, открытый в кредитной организации __Юго-Западный банк__Сбербанка России____________ (наименование кредитной организации) БИК_046015602__ИНН_7707083893____№____________________________________. (реквизиты кредитной организации) (номер счета гражданина в кредитном учреждении)
Даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях с целью реализации Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов». Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством. Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать уполномоченный орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежегодную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих ее прекращение. Прилагаю копии документов:
«____»__________20____г. _______________ ___________________________ (подпись) (Фамилия, имя, отчество заявителя) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Заявление и документы на установление ежегодной денежной выплаты, предусмотренной Федеральным законом от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов», за _____________год (ы) приняты от гр.__________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество заявителя)
«____»__________20____г. _______________ ____________________________________ (подпись) (Фамилия, имя, отчество специалиста) | |
|
| |
| Всего комментариев: 0 | |