УСЗН Азовского района

Начальнику органа социальной защиты населения

                                                       от _____________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес: __________________________________

________________________________________

Паспортные данные: ______________________

_________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________

(семейное положение)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу Вас назначить мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и перечислять ее на мой лицевой счет в кредитной организации (иным способом)

___________________________________________________________________

Граждане, зарегистрированные совместно со мною по месту жительства, в том числе члены моей семьи для назначения субсидии:

Я и члены моей семьи имеем (не имеем) личное подсобное хозяйство по адресу:

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________________

* Мною представлены документы и копии документов в количестве ________ шт. в том числе:

о принадлежности к членам семьи _______штук;

об основании пользования жилым помещением _________штук;

о доходах членов семьи _______штук;

о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам _______ штук;

о льготах, мерах соц. поддержки и компенсациях по оплате ЖКУ _______ штук;

о регистрации по месту жительства ______штук;

о гражданстве РФ _______штук;

о согласии на обработку персональных данных членов семьи, совместно зарегистрированных со мной по месту жительства и указанных мной в качестве членов семьи в заявлении_______штук;

о наличии личного подсобного хозяйства _______штук.

В случае изменения обстоятельств в семье (места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) обязуюсь представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления таких событий.

Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить в орган социальной защиты населения документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии.

Предупрежден (а) об ответственности за достоверность представленных мною сведений и документов, в которых они содержатся.

Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) следующим способом:

• в органе социальной защиты населения;
• в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);
• по почте;
• посредством смс-информирования (возможно только при подаче заявления
  и документов в МФЦ).

 «___»__________________20___г.                                   ______________________

(подпись заявителя

(законного представителя,

доверенного лица)

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места регистрации)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица)

Документы приняты:

«___»________________________20__ г. ____________________________________________

                                                                            (подпись работника, принявшего документы)

Расписка-уведомление*

Заявление и документы гр.______________________________________________

«____»______________20____г.

* При приеме документов в МФЦ опись документов (перечень представленных документов) и расписка-уведомление работником МФЦ не заполняются, опись и расписка (выписка) формируются в Интегрированной информационной системе единой сети МФЦ.